加载中........
×

降糖太快也不行,当心“神经痛”!

2018-9-7 作者:王建华   来源:医学界内分泌频道 我要评论3
Tags: 降糖  神经痛  
分享到:

病例概况

女性患者,32岁。因“发现血糖升高2月余,胸腹部及双足疼痛1个月”入院。

患者2月前不明原因出现明显口渴、多饮、多尿,去当地医院检查:空腹血糖16.5mmol/L,HbA1c9.2%,谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)及胰岛细胞抗体(ICA)阳性,确诊为“1型糖尿病”,并给予胰岛素强化治疗,血糖很快得到控制,遂改为预混胰岛素(诺和灵30R)早14U、晚12U皮下注射,血糖依旧控制良好。患者在应用胰岛素治疗约3周后,开始出现胸腹部及双足持续疼痛,症状严重难以忍受,以至夜不能寐。当地医院考虑是“糖尿病周围神经病变(DPN)”,给予甲钴胺、α-硫辛酸等药物及止痛药物对症治疗,效果不佳,遂来我院。

患者既往体健,无糖尿病家族史,无重金属粉尘接触或吸入史,无烟酒嗜好。

体格检查:身高160cm,体重67kg,体重指数 26kg/m2。神清语利,全身皮肤黏膜完好。心肺及腹部(-),双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动良好。

神经系统检查:胸腹部及双足皮肤痛觉过敏,温度觉、震动觉、10g尼龙丝试验未见异常,四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射存在,病理征未引出。

门诊实验室检查:血糖(包括空腹及餐后)及各项生化指标大致正常,心电图正常,眼底检查正常,颈椎及胸腰椎CT检查正常,骨密度正常,四肢肌电图检查大致正常。

初步诊断:1型糖尿病并胰岛素性神经炎。

01
概述

“胰岛素性神经炎”是一种由治疗引发的、以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变。Caravati于1933年首次报道一位女性糖尿病患者,在使用胰岛素快速控制血糖后第4周,出现下肢烧灼样疼痛,应用止痛剂也不能使症状缓解,但停用胰岛素3天后虽有严重高血糖但疼痛缓解,复用胰岛素后再度出现疼痛。Caravati认为患者的疼痛是由于注射胰岛素所致,故称之为“胰岛素性神经炎(insulinneuritis)”。

后来的研究显示,“胰岛素神经炎”这一名称并不准确,因为此类疼痛并非胰岛素治疗所特有,口服降糖药同样亦可诱发,引起该病的根本原因是由于快速控制血糖所致,称之为“快速降糖所致急性痛性神经病变”似更合适。不过,由于习惯的原因,很多学者仍称之为“胰岛素性神经炎”。以前认为该病患病率极低,但随后临床发现该病远比以前认为的多见,之所以报道较少,很可能与临床医生对该病缺乏认识、屡被误诊有关。

02
临床特点

胰岛素性神经炎具有以下特点:
患者神经痛症状往往在快速降糖后不久(8周内)出现;

胰岛素及口服降糖药均可诱发;

发病及疼痛程度与HbA1c降低幅度和速度有关,HbA1c降低幅度越大、速度越快,越容易发病,疼痛也越重;

疼痛症状起病急、进展快,在2周内即很显著,且存在皮肤痛觉过敏;

疼痛往往不局限于四肢远端,可扩展至腹股沟、会阴部、胸腹部乃至全身;

夜间症状往往比白天严重,常伴有焦虑、抑郁等精神症状;

神经电生理检查无异常或轻度异常;

止痛药物治疗效果欠佳;

病情往往具有自限性,疼痛症状多在数月后逐渐自行缓解。

03
诊断与鉴别诊断

患者具备以上临床特点,同时排除其他病因,即可诊断为本病。本病须与以下几种疾病鉴别:

1、与糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)鉴别。两者有不少相似之处,例如,都以四肢远端受累为主,但胰岛素性神经炎受累范围更大,可累及躯干乃至全身。其次,胰岛素性神经炎起病较快,常常在快速控制血糖后不久发生,而DPN所致疼痛起病缓慢,患者往往不能准确说出疼痛出现的具体时间;胰岛素性神经炎对治疗神经痛的药物(普瑞巴林、度洛西汀等)效果反应较差;最后一点,与痛性DPN不同,胰岛素性神经炎患者虽然发病时症状较为严重且来势凶猛,但绝大多数患者在起病一年内可以完全缓解。此外,DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎。根据以上特点,二者不难鉴别。

2、与脊椎病变引起的肢体疼痛鉴别。如颈椎病变引起单侧或双侧上肢麻木疼痛,腰椎病变引起单侧或双侧下肢麻木及疼痛,但脊椎病变引起的肢体疼痛症状往往伴有其他症状,并在某种特定体位下症状能缓解或加重,如颈椎病变可伴有头晕,腰椎病变可有局部疼痛或压痛,弯腰劳作或遇冷使症状加重等,但一般不会伴有腹股沟、阴囊及胸腹等部位的痛觉过敏。

3、与骨质疏松引起的疼痛鉴别。骨质疏松也可常出现腰背部疼痛,严重时甚至全身骨骼疼痛,常伴有驼背、身高变矮、脊柱畸形(后凸),伸展活动明显受限,易发生脆性骨折,骨密度检查结果异常。但骨质疏松所致疼痛也不会累及腹股沟、阴囊区域,亦不会出现皮肤痛觉过敏。

某些重金属、神经毒性药物或肿瘤压迫等也可导致周围神经损伤,这类患者除了神经疼痛症状外,往往还伴有其他表现及相应病史,不难鉴别。

04
分析与处理

文中这位患者糖尿病诊断明确,同时有肢体疼痛,很容易被认为是DPN所致。但DPN主要见于糖尿病史较长、血糖长期控制不佳的糖尿病患者,疼痛通常缓慢起病,主要累及四肢(多见于下肢),较少累及胸腹部。本文这位患者糖尿病史较短,疼痛症状出现较快,胰岛素降糖治疗后不久即出现下肢远端及胸腹部疼痛,肌电图及脊椎(颈、胸及腰部)CT及骨密度检查均大致正常,可以排除慢性痛性DPN、脊椎病变以及骨质疏松等疾病引起的肢体疼痛,最终诊断为“胰岛素性神经炎”。

本病迄今尚无特效治疗,治疗措施与痛性DPN大致相同,可酌情选用营养神经 (如甲钴胺)、改善微循环(如前列地尔)、抗氧化应激(如α-硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)以及对症止痛药物 (如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等)。但这些治疗措施仅可在一定程度上减轻疼痛。庆幸的是,该病具有自限性,多数患者在数月后疼痛症状可自行逐渐缓解。

该患者入院后,继续维持原来的胰岛素强化治疗方案,并给予甲钴胺、α-硫辛酸、前列地尔静点,口服普瑞巴林、羟考酮对症止痛,疗效欠佳,3天后转上级医院,一周后电话随访,患者疼痛症状仍无明显缓解。

本病药物治疗效果欠佳,做好预防最为关键。由于本病是降糖速度过快所致,因此,控制血糖千万不要急于求成,一定要循序渐进,以避免医源性急性神经病变的发生。



小提示:78%用户已下载掌中彩医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

分享到:

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

天地飞扬

了解一下,谢谢分享!

(来自:掌中彩医学APP)

2018-9-7 22:48:42 回复

155********(暂无匿称)

不错的文章值得拥有哦

(来自:掌中彩医学APP)

2018-9-7 22:29:39 回复

医者仁心

学习了

(来自:掌中彩医学APP)

2018-9-7 20:11:56 回复

web对话
live chat

扫码领取IF曲线

IF连续增长的期刊